Die PflegeversicherungInhaltsverzeichnisDie Leistungen aller gesetzlichen Pflegekassen sind gleich. |
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Beiträge / Versicherungsrecht |
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Leistungen |
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Soziale Pflegeversicherung |
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| Private Pflegeversicherung | ||
| Privat Krankenversicherte sind verpflichtet, einen privaten Pflegeversicherungsvertrag bei einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen. Der private Pflegeversicherungsvertrag muss dabei für die Versicherten selbst und deren Angehörige Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen (Gleichwertigkeit). | ||
| Familienversicherung | ||
| Unter den gleichen Voraussetzungen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht auch in der sozialen Pflegeversicherung für Familienangehörige eine beitragsfreie Familienversicherung. Erhaltenes Pflegegeld aus der sozialen Pflegeversicherung führt nicht zum Verlust dieser beitragsfreien Familienversicherung, da es beim Gesamteinkommen nicht berücksichtigt wird. Die Familienversicherung besteht auch für die Dauer des gesetzlichen Wehr- oder Zivildienstes weiter. Während also der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Zeit der Dienstpflicht ruht, besteht in der sozialen Pflegeversicherung für diese Personen ein Versicherungsschutz. Die private Pflegeversicherung sieht ebenfalls eine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen vor (nur für mitzuversichernde Kinder). | ||
| Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages | ||
| Werden Personen in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig, so haben sie die Möglichkeit, ihren bestehenden privaten Pflegeversicherungsvertrag mit Wirkung zum Eintritt der Versicherungspflicht außerordentlich zu kündigen (analog der Regelung bei Eintritt der Krankenversicherungspflicht). | ||
| Befreiung von der sozialen Pflegeversicherung | ||
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Freiwillig krankenversicherte Personen haben die Wahl, sich für den Fall der Krankheit gesetzlich oder privat zu versichern. Daher soll ihnen auch freigestellt werden, wo sie sich für den Fall der Pflegebedürftigkeit absichern möchten. Sie können sich damit für die soziale Pflegeversicherung oder auch für einen privaten Pflegeversicherungsvertrag entscheiden. Voraussetzung für die Befreiung ist der Nachweis eines gleichwertigen Versicherungsschutzes bei einer privaten Versicherung (inkl. für die Angehörigen). Der Antrag auf Befreiung ist innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu stellen. Für die Pflegeversicherung ist die Pflegekasse zuständig, bei der die Krankenversicherung besteht. |
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| Zuständige Pflegekasse | ||
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Für die Pflegeversicherung ist die Pflegekasse zuständig, bei der die Krankenversicherung besteht. Wählen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung eine andere Krankenkasse, wird auch die andere Pflegekasse zuständig. Personen, die ihre Leistungen aus einer Sonderversorgung nicht über eine Krankenkasse erhalten, können ihre Pflegekasse wählen. |
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| Mitgliedschaft | ||
| Gleiche Regelung wie in der Krankenversicherung. | ||
| Meldungen | ||
| Die Meldung zur gesetzlichen Krankenversicherung schließt die Meldung zur sozialen Pflegeversicherung ein. Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung gilt die Beitrittserklärung als Meldung zur sozialen Pflegeversicherung. | ||
| Beiträge/ Beitragsberechnung/Beitragszuschüsse | ||
| In der sozialen Pflegeversicherung wird nach
den gleichen Grundsätzen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung verfahren.
Der Beitragssatz beträgt ab 01. 07. 1996 1,7 v. H. der
beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für Beamte, Richter, Soldaten auf
Zeit sowie Berufssoldaten und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes,
eines Gemeindeverbandes, einer Gemeinde sofern sie freiwillig in der
gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, gilt der halbe Beitragssatz
ebenso für versicherungspflichtige Rentner, wenn sie nach beamtenrechtlichen
Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe
haben. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung und der privaten Krankenversicherung versicherte Arbeitnehmer erhalten einen Beitragszuschuss zur Pflegeversicherung von ihrem Arbeitgeber. Der Zuschuss wird in Höhe des Betrags gezahlt, der als Arbeitgeberanteil zu zahlen wäre. Privat krankenversicherte Arbeitnehmer erhalten als Zuschuss den Betrag, der bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre, höchstens die Hälfte des tatsächlich für die private Pflegeversicherung zu entrichtenden Beitrags. |
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| Vorversicherungszeit | ||
| Vom 01.04.1995 an besteht für alle Versicherten der Pflegekasse ein Anspruch auf Leistungen im Bereich der ambulanten Pflege. Alle Antragsteller des Jahres 1996 müssen zuvor 1 Jahr in der Pflegeversicherung versichert gewesen sein. Für Antragsteller der Jahre 1997,1998,1999 und 2000 erhöht sich die Vorversicherungszeit jeweils um 1 Jahr. | ||
| Leistungsantrag | ||
| Der
Leistungsantrag ist bei der zuständigen
Pflegekasse zu stellen. Doch dieser Antrag alleine genügt nicht. Ein Arzt
des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung stellt fest, ob und in
welchem Ausmaß Pflegebedürftigkeit vorliegt. Dazu besucht ein Arzt des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und ggf. pflegerisches
Fachpersonal den Versicherten zu Hause, um neben dem gesundheitlichen Zustand
auch die Pflegesituation vor Ort einschätzen zu können.
Der Gesetzgeber definiert Pflegebedürftigkeit folgendermaßen: ,,Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen" (vgl. 14 SGB Xl). Was bedeutet: ,,Der Patient soll in den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe bedürfen?" Wie groß muss der Hilfebedarf sein? Wann ist jemand auf Dauer auf Hilfe angewiesen? |
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| Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens | ||
Der Medizinische Dienst der
Krankenversicherung stellt bei einer Begutachtung fest, welche Verrichtungen im
Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der
hauswirtschaftlichen Versorgung nicht mehr eigenständig vom Pflegebedürftigen
erbracht werden können. Es werden allerdings nur die regelmäßigen und täglich
wiederkehrenden Verrichtungen erfasst, dazu gehören z.B.
Im Bereich der Mobilität zählen hierzu u.a. das Aufstehen und das zu Bett gehen, das An- und Auskleiden. Im Haushalt erstreckt sich die Ermittlung des Hilfebedarfs auf Tätigkeiten der Haushaltsführung ( kochen, spülen, waschen, putzen und heizen der Wohnung). |
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| Stufen der Pflegebedürftigkeit | ||
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Pflegestufe I Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz liegt dann vor, wenn der Pflegebedürftige in den Bereichen der Körperpflege oder der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich für wenigstens 2 der oben genannten Verrichtungen der Hilfe bedarf. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche im Haushalt geholfen werden. Der Gesetzgeber bezeichnet diesen Grad des Hilfebedarfs als Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit; vgl. § 15 Abs. 1 Nr.1 SGB Xl).Der durchschnittliche Pflegeaufwand muss mindestens 90 Minuten täglich, davon mehr als 45 Minuten für die Grundpflege betragen. Pflegestufe II Personen, die mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Tageszeiten Unterstützung bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen und zusätzlich mehrfach in der Woche hauswirtschaftlich versorgt werden müssen, können Leistungen der Pflegestufe II für sich in Anspruch nehmen (Schwerpflegebedürftige).Der durchschnittliche Pflegeaufwand muss mindestens 180 Minuten täglich, davon mindestens 120 Minuten für die Grundpflege entfallen. Pflegestufe III Besonders schwer pflegebedürftige Personen, die täglich rund um die Uhr einer Betreuung bedürfen und bei denen mehrfach in der Woche eine Unterstützung im hauswirtschaftlichen Bereich erforderlich ist, erhalten Leistungen der Pflegestufe III.Der durchschnittliche Pflegeaufwand muss mindestens 5 Stunden täglich, davon mindestens vier Stunden für die Grundpflege betragen. |
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| Dauer der Pflegebedürftigkeit | ||
| Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung werden nur erbracht, wenn die Hilfebedürftigkeit für mindestens sechs Monate besteht, oder wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht über 6 Monate hinausgeht, weil die verbleibende Lebenserwartung voraussichtlich weniger als 6 Monate beträgt. | ||
| Leistungen nach Pflegestufen (Pflegesachleistung) | |||||||||||
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Die häusliche Pflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) wird durch qualifizierte Pflegekräfte geleistet. Es werden von den Pflegekassen für Pflegeeinsätze
professioneller Pflegedienste maximal folgende Beträge übernommen:
Für bis zu 3 % der Pflegebedürftigen der Stufe III können bei außergewöhnlichem Pflegeaufwand Vertragsleistungen bis zu einem Gesamtwert von 3.750 DM ( 1.917,34 € ) je Kalendermonat erbracht werden. Diese Leistungen dienen dazu, pflegebedürftige Personen in ihrer häuslichen Umgebung oder in einem Altenwohnheim zu versorgen. Stationär untergebrachte Pflegebedürftige in Pflegeheimen erhalten ab 01.07.1996 stationäre Pflegeleistungen. |
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| Pflegegeld | |||||||||||||||||||||
| Anstelle
der Sachleistungen kann die Pflegekasse aber auch Pflegegeld erbringen. Das ist
dann möglich, wenn der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderlichen
Pflegeleistungen durch selbstbeschaffte Pflegepersonen in geeigneter Weise
selbst sicherstellen kann.
Das Pflegegeld beträgt monatlich in der
Besteht der Anspruch auf das Pflegegeld nicht für einen vollen Kalendermonat (z. B. bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Laufe des Kalendermonats), ist das Pflegegeld im Gegensatz zu den Sachleistungen anteilig von der Pflegekasse zu kürzen. Bei Tod der gepflegten Person ist eine Rückzahlung ab 1.8.99 nicht mehr vorgesehen. Bezieher von Pflegegeld sind verpflichtet, in der Pflegestufe I und II mindestens einmal halbjährlich, bei Pflegstufe III mindestens einmal vierteljährlich, einen Pflegeeinsatz durch eine professionelle Pflegeeinrichtung (Vertrag mit der Pflegekasse muss bestehen!) durchführen zu lassen. Die Vergütung dafür trägt ab 1.8.1999 die Pflegekasse. Sie beträgt bei in der Pflegestufe I und II maximal 30 DM ( 15,34 € ), in der Pflegestufe III maximal 50 DM ( 25,56 € ). Pflegegeld im Ausland (EWR-Länder) Durch das so genannte Molenaar-Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom 5.3.1998 können Pflegeversicherte, auch bei einem Aufenthalt oder Wohnsitz über einen Zeitraum von sechs Wochen hinaus, Pflegegeld erhalten.Auch hier ist eine Begutachtung vorgeschrieben
(siehe oben). Der Medizinische
Dienst hat folgende Konzeption dafür entwickelt:
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| Pflegegeld und Gesamteinkommen | ||
| Das an Pflegebedürftige gezahlte Pflegegeld stellt keine Einnahmen zum Lebensunterhalt und kein Gesamteinkommen im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung dar; es ist bei der Prüfung der Familienversicherung nach 10 SGB V und bei der Anwendung von Befreiungsregelungen in Bezug auf Krankenversicherungsleistungen nach §§ 61 und 62 SGB V (Härtefallregelung) nicht zu berücksichtigen. Wenn der Pflegebedürftige dieses Pflegegeld an ehrenamtliche Pflegepersonen weitergibt, wird es bei diesen ebenfalls nicht als Einkommen berücksichtigt | ||
| Kombinationsleistungen | ||
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Geld- und Sachleistungen der Pflegeversicherung können auch verbunden werden. Der Pflegebedürftige hat sich sich jeweils für 6 Monate im voraus zu entscheiden, in welchem prozentualen Verhältnis er Geld- und Sachleistungen in Anspruch nehmen will. Eine vorzeitige Änderung dieser Entscheidung ist z.B. dann möglich, wenn sich wesentliche Änderungen in der Pflegesituation ergeben. |
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| Urlaubspflege | ||
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Auch Pflegepersonen müssen einmal Urlaub machen. Für 4 Wochen im Jahr kann sich die Pflegeperson durch eine Ersatzpflegekraft im Haushalt pflegebedürftiger Personen vertreten lassen. Dafür stehen bis zu 2.800 DM ( 1.431,62 € ) von der Pflegekasse zur Verfügung. Voraussetzung dafür ist, dass bereits seit mindestens einem Jahr die Pflege durchgeführt wurde. Der Betrag von 2.800 DM ( 1.431,62 € ) ist ohne anteilige Kürzung zusätzlich zu Pflegesachleistungen zu zahlen, wenn sich die Ersatzpflegekraft und der Vertragsleistungserbringer die Pflege teilen. Dies ist z. B. bei der Kombinationsleistung der Fall. |
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| Kurzzeitpflege | ||
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Wird bei Verhinderung der Pflegeperson im häuslichen Bereich eine kurzzeitige Aufnahme in eine stationäre Pflegeeinrichtung erforderlich, kann Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden. Voraussetzung ist grundsätzlich eine einjährige vorausgehende Pflege, es sei denn im Anschluss an eine stationäre Behandlung ist die Kurzzeitpflege notwendig geworden. Diese Regelung gilt allerdings nur bis zum 31.7.99, danach entfällt diese Voraussetzung. Kurzzeitpflege ist für die Dauer von 4 Wochen im Kalenderjahr möglich. Die Aufwendungen werden bis zu höchstens 2.800 DM ( 1.431,62 € ) im Jahr ersetzt. Kurzzeitpflege und Urlaubspflege können unabhängig voneinander in Anspruch genommen werden und werden nicht gegeneinander angerechnet. |
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| Teilstationäre Pflege | ||||||||||||||||||||||||||
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Tages- und Nachtpflege kann in zugelassenen
Einrichtungen erbracht werden, wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem
Maße sichergestellt werden kann. Die Pflegekasse kann in der bis 31.7.1999
ab 1.8.1999
für diese Leistung aufwenden. Werden diese Beträge nicht ausgeschöpft, wird ein anteiliges Pflegegeld gezahlt. Neben diesen Beträgen können noch Sachleistungen in Anspruch genommen werden, allerdings dürfen die Gesamtaufwendungen die für die Pflegesachleistung bestehenden Grenzen nicht überschreiten. |
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| Pflegehilfsmittel und technische Hilfen | ||
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Pflegehilfsmittel sind zum Verbrauch bestimmt, wie z. B. Desinfektionsmittel oder Einmalhandschuhe. Für diese Mittel können von der gesetzlichen Pflegeversicherung monatlich maximal 60 DM ( 30,68 € ) übernommen werden. Technische Hilfen dienen der Erleichterung der Pflege, z.B. der Körperpflege oder der Erleichterung der selbständigen Lebensführung. Vorrangig sollen diese technischen Hilfen von der Pflegekasse leihweise zur Verfügung gestellt werden. Werden die Hilfsmittel nicht verliehen, sondern als Sachleistung direkt an den zu Pflegenden erbracht, haben sich Pflegebedürftige, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, an den Kosten in Höhe von 10 %, höchstens aber 50 DM ( 25,56 € ), je Pflegehilfsmittel zu beteiligen. Von der Zuzahlung zu technischen Hilfen können sozial Schwache befreit werden (Härtefallregelung). |
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| Verbesserung des Wohnumfeldes | ||
| Umbaumaßnahmen, die die Pflege erleichtern oder dem Pflegebedürftigen ein selbständigeres Leben ermöglichen, werden finanziell mit bis zu 5.000 DM ( 2.556,46 € ) gefördert. Der Medizinische Dienst wird in seinem Gutachten entsprechende Empfehlungen abgeben. Zu beachten ist, dass die Genehmigung der Behörde (Bauamt) vorliegen muss. Der Versicherte hat allerdings einen angemessenen Eigenanteil an den Umbaumaßnahmen zu leisten. Dieser Eigenanteil beträgt 10 % der Kosten der Umbaumaßnahme, aber höchstens die Hälfte der monatlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten. | ||
| Pflegekurse | ||
| Die Pflegekassen bieten kostenlose Pflegekurse an, in denen die Pflegepersonen geschult werden. | ||
| Vollstationäre Pflege | |||||||||||
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Für die vollstationäre Pflege übernimmt die
Pflegekasse ab 1.7.1996 monatlich bis zu 2.800 DM ( 1.431,62 € ). Folgende Beträge werden
zunächst bis zum 31.12.1999 pauschal übernommen:
Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind, erhalten 3.300 DM ( 1.533,88 € ). Insgesamt darf aber der von der Pflegekasse geleistete Betrag 75 % des Heimentgeltes nicht übersteigen. Pro Jahr dürfen die Kosten (im statistischen Mittel der Pflegekasse) pro Pflegefall jedoch nicht über 30.000 DM ( 15.338,76 € ) liegen. Kosten der vollstationären Pflege, die auf Unterkunft und Verpflegung zurückzuführen sind, sind auf jeden Fall vom Pflegebedürftigen selbst zu übernehmen. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe Bis zum 31.12.1999 zahlt die Pflegekasse 10 % des nach § 93 Abs. 2 BSHG vereinbarten Heimentgeltes als Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen. Voraussetzung ist, dass es sich um Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe handelt, die sich primär um die berufliche/ schulische Eingliederung bzw. Ausbildung der Behinderten kümmert.Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall den Betrag von 500 DM ( 255,65 € ) monatlich nicht überschreiten. |
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| Soziale Absicherung der Pflegepersonen | ||
| Pflegepersonen können ggf. versicherungspflichtig in der gesetzlichen Rentenversicherung werden. Die zu entrichtenden Rentenversicherungsbeiträge haben die Pflegekasse, die privaten Versicherungsunternehmen und die Festsetzungsstellen für die Beihilfe zu entrichten, wobei sich die Höhe der Beiträge am Umfang der Pflegetätigkeit und der jeweiligen Pflegestufe orientiert. Daneben besteht eine Absicherung in der gesetzlichen Unfallversicherung, und es werden Ansprüche gegenüber der Bundesanstalt für Arbeit begründet. | ||
Alle Angaben sind sorgfältig recherchiert, trotzdem kann für den Inhalt keine Haftung übernommen werden.
Der original Gesetzestext sieht nur Beträge in DM vor. Der Autor hat diese umgerechnet. Für diese Euro-Beträge keine Gewähr.
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